- Ciberterapia

La aparición y el explosivo desarrollo de Internet ha repercutido en los más diversos órdenes de la vida de las personas. Cuestiones ni siquiera imaginables hasta hace unos pocos años han adquirido al día de hoy un estado de realidad tan palpable como el de las experiencias de nuestra vida cotidiana. En el espacio de la red mundial de computadoras (ciberespacio) aparecen nuevos tipos de lazos interpersonales, distintos tipos de vínculos y diferentes formas de comunicación entre las personas (Lameiro y Sanchez, 1998b; Sanchez, 1999b) y éstas se ven afectadas por ello.



Dentro de este panorama, la psicología en general y la práctica psicoterapéutica en particular no pueden quedar alejadas sino que, por el contrario, deben abordar el fenómeno tal como corresponde a cualquier situación donde intervengan seres humanos. La cuestión de sí una terapia virtual es posible ha quedado en cierto sentido zanjada por la prepotencia de los hechos: ya existen psicoterapeutas en diversas latitudes que ofrecen sus servicios on-line, si bien no se han conocido los resultados de tales experiencias.

Más allá de ello, se impone, dentro del campo de la salud mental, un debate acerca de la factibilidad de la cyberterapia y, en caso positivo, de la manera más óptima de llevarla a cabo. El presente trabajo sólo pretende ser un acercamiento en ese sentido. En el punto siguiente, se profundizará acerca de la definición de lo que puede entenderse por psicoterapia para luego analizar la cuestión de la cyberterapia en lo que respecta a su mayor o menor posibilidad de inclusión dentro del campo de la práctica psicoterapéutica.

Marco general de la psicoterapia.

El fenómeno de la psicoterapia es una cuestión relativamente reciente y compleja. La amplia diversidad de enfoques y modelos psicoterapéuticos da lugar a una amplia gama de definiciones de psicoterapia (Feixas y Miró, 1993) por lo que resulta imposible coincidir con una única definición que satisfaga a los cultores de los distintos acercamientos teóricos.

Sin embargo, pueden postularse algunos componentes comunes a cualquier abordaje psicoterapéutico. En líneas generales, toda psicoterapia se compone de (Fernández Alvarez, 1998):

A. Una estructura teórica, que incluye:

1. una teoría de la actividad psíquica;
2. una teoría del padecimiento psíquicamente inducido;
3. una teoría del cambio humano.

B. Un modelo de funcionamiento. La acción de la psicoterapia se concreta a través de:

1. un sistema de creencias;
2. una relación terapéutica;
3. un conjunto de instrumentos de aplicación.

C. Procedimientos técnicos: la psicoterapia se basa en la aplicación de:

1. dispositivo terapéutico (”encuadre”)
2. diseño de los objetivos terapéuticos;
3. extensión del tratamiento (en duración y frecuencia);
4. evaluación;
5. etc.

Todo paradigma psicoterapéutico supone una estructura teórica acerca del funcionamiento psíquico. Este marco incluye una teoría acerca de determinadas formas de padecimiento, situaciones en las cuales el sufrimiento existente ha sido inducido psíquicamente. Por lo tanto, la estructura teórica de toda psicoterapia incluye una teoría psicopatológica. Finalmente, la psicoterapia incluye una teoría acerca del cambio humano por medio de la influencia de algún otro. Esto último resulta una sucedáneo de lo que postulara Freud hace ya un siglo: que las personas pueden beneficiarse con procedimientos terapéuticos apoyados en el poder curativo de la palabra.

En síntesis, puede decirse que la estructura teórica de toda psicoterapia permite explicar como una persona puede pasar de un estado psicológico x a otro estado psicológico y tal que y supone un menor padecimiento para la persona y es duradero en el tiempo.

estado psicológico x + psicoterapia1 = estado psicológico y

El modelo de funcionamiento de una psicoterapia refiere a la organización de su práctica. Esta se plasma a través de un sistema de creencias que determina y regula la relación de demanda y oferta sobre ciertas formas de padecimiento y su resolución y se concreta en una relación terapéutica2 y en la implementación de una serie de técnicas por parte del profesional. El sistema de creencias de cada cultura particular valida la existencia de personas debidamente calificadas y entrenadas que por su accionar por medio de la palabra provocan cambios positivos en los demás, cambios que de no mediar la psicoterapia no se producirían o se producirían en cualquier dirección.

Los recursos tecnológicos de la psicoterapia se basan en una aplicación apropiada de los elementos citados anteriormente: fijación del dispositivo terapéutico, diseño de los objetivos, estimación de la extensión del tratamiento (en duración en el tiempo y en frecuencia), etcétera.

Los vínculos interpersonales en Internet.

Pese a su calidad casi omnipresente, Internet suele ser concebida conforme a modelos y nociones inadecuadas para dar cuenta de ella (Lameiro, 1999). La acepción más difundida es la de “medio de comunicación”. Otro sentido otorgado a Internet es el de “biblioteca infinita”, donde una cantidad ingente de información está siempre disponible. La metáfora de “la superautopista de la información” resulta representativa de estas concepciones de Internet.

Los conceptos anteriores suponen un profundo y completo desconocimiento de la naturaleza de Internet, ya que lo distintivo de la red es constituir un campo de posibilidades interpersonales (Lameiro y Sanchez, 1998b; Sanchez, 1999b), determinando un nuevo espacio social (Lameiro, 1999). Internet aparece entonces como una tecnología social (Salazar, 1999). Los individuos que ingresan en esta red no son sólo entes procesadores de información, sino que también son seres sociales (Salazar, 1999).

El ciberespacio constituye un nuevo espacio social más que un nuevo medio de comunicación o una gran biblioteca. En este espacio las personas interactúan y se encuentran, aparecen nuevos tipos de vínculos interpersonales, nacen diferentes formas de comunicación y de relacionarse.
Todo lo anterior se manifiesta sin las limitaciones que el espacio físico y el tiempo imponen a las relaciones de la vida cotidiana: las distancias y el lugar en el espacio son aspectos irrelevantes en Internet, y el tiempo es vivido subjetivamente. He aquí los verdaderos alcances del término virtual (Lameiro y Sanchez, 1998a; Sanchez, 1999a).

El rasgo distintivo de Internet está en brindar a los usuarios un mundo sin fronteras, donde pueden establecerse múltiples relaciones con otras personas (Lameiro y Sanchez, 1998b). Estas relaciones bien pueden ser tanto entre dos individuos como grupales (Lameiro y Sanchez, 1998a).

Además, los vínculos establecidos en la red conllevan un aspecto sumamente humanizado y que implica la puesta en juego de un importante monto de afecto, lo que hace que las personas no quieran prescindir de estas nuevas relaciones virtuales (Lameiro y Sanchez, 1998b).
El medio más que posibilitador resulta propiciador y facilitador de cierto tipo de contactos interpersonales que las personas desean establecer y mantener y donde encuentran reconocimiento y afecto. Este resulta ser el rasgo distintivo de Internet, el que deriva de su consideración como espacio social.

Cabe señalar también, que los usuarios de Internet desarrollan en sus comunicaciones en la red una característica no siempre presente en nuestros intercambios habituales: la reflexividad (Lameiro y Sanchez, 1998b). En las relaciones virtuales, en especial en las mantenidas vía correo electrónico, los usuarios muestran un estilo más reflexivo en la comunicación. En este sentido, el correo electrónico sólo es comparable (en cierto grado) al intercambio epistolar, del cual resulta su sucedáneo moderno.

Los efectos de la reflexividad, se constatan en dos planos:

a. Efectos en el tratamiento de la información o de los contenidos (es decir, el asunto de que trata la comunicación): el correo electrónico permite una elaboración más meditada de los temas compartidos, permitiendo incluso descubrir, según muchos usuarios, posibilidades nuevas en el seno de una relación ya establecida, así como el despliegue de recursos expresivos antes desconocidos por el propio usuario (por ejemplo, el usuario descubre que le gusta escribir).

b. Efectos sobre la relación misma: la reflexividad que permite este medio de comunicación, se traslada mas allá de los contenidos, a la relación en sí misma: las personas se ven capaces de llevar con más cuidado la relación, pueden manejar mejor los tiempos, etcétera. De modo que, independientemente de la mayor o menor demora consciente con que cada cual vive el proceso, lo que se encuentra como resultado general es que el correo electrónico, debido a la mayor reflexividad que permite, afecta a la relación interpersonal misma y a la evaluación que los involucrados hacen de su participación en ella.

Ambos aspectos de la reflexividad se conjugan, haciendo del e-mail un medio propiciador del diálogo, un vehículo para la reflexión de temas profundos, algo no fácil de lograr en la vida cotidiana.

Cyberterapia: psicoterapia en Internet.

Hasta aquí han quedado planteadas dos cuestiones: por un lado que es lo que debe entenderse por psicoterapia (apartado 2., Marco general de la psicoterapia); por otro lado, cuales son características particulares de las relaciones establecidas en Internet (apartado 3., Los vínculos interpersonales en Internet). Es desde el marco que ha quedado así definido donde puede considerarse la factibilidad de llevar a cabo una cyberterapia, vale decir una terapia psicológica a través de algunos de los medios de comunicación que brinda Internet.

Si se considera la estructura teórica de la psicoterapia tenemos que, en principio, esta puede extrapolarse a una terapia virtual. Esto es así ya que al tratarse de cuestiones netamente de orden teórico en cierto modo son independientes de la forma que tome su práctica. Esto es incuestionable en lo que respecta a los puntos a) -una teoría de la actividad psíquica- y b) -una teoría del padecimiento psíquicamente inducido- ya que son aspectos que se refieren a las personas en general y a aquellos que demandan psicoterapia en particular y no al proceso terapéutico en sí.

En cuanto al tercer punto (c. una teoría del cambio humano), la cuestión pasa por resolver si ese cambio puede ser logrado sin la presencia física del terapeuta y sólo a través de su palabra. A priori, tal eventualidad parecería posible ya que lo común de toda psicoterapia es la apuesta de que los seres humanos son capaces de decidir su destino por medio de alguna forma de influencia recíproca (Fernández Alvarez, 1998). Tal como se ha sostenido a lo largo de este trabajo, en el espacio social que determina Internet la mutua influencia entre los usuarios es un rasgo distintivo. Esa “alguna” forma de influencia que refiere Fernández Alvarez bien podría ser una influencia a través del ciberespacio.

En lo que se refiere a los procedimientos técnicos, puede contemplarse también la posibilidad de su aplicación en Internet. Temas tales como dispositivo terapéutico, diseño de los objetivos o extensión del tratamiento, pueden fijarse en una relación virtual. Finalmente, el modelo de funcionamiento incluía tres aspectos, dos de los cuales aparecen como posibles de ser aplicados a la cyberterapia sin mayores miramientos.

Por un lado, se señalaba que la psicoterapia se concreta a través de un sistema de creencias que determina y regula la relación entre oferta y demanda sobre cierta manera de padecer y una forma de ayuda. Este sistema de creencias (y dada la omnipresencia de internet a la que se hacía referencia anteriormente) bien puede contemplar la posibilidad de una oferta de cyberterapia y de una demanda de tal servicio.

Lo anterior se relaciona con la credibilidad que pueda tener un paciente en la eficacia de la cyberterapia. Una alta credibilidad en el proceso terapéutico que se inicia suele ser un buen predictor de buenos resultados para los pacientes (Fernández Alvarez, 1992). La creencia de los propios pacientes en que serán beneficiados por una psicoterapia juega un papel primordial en el logro de resultados positivos. Esto puede trasladarse a la cyberterapia: si el paciente (posiblemente influido por vínculos anteriores mantenidos en la red) se muestra confiado en los beneficios que puede obtener en una cyberterapia, el camino ya ha sido en gran parte allanado.

Por otro lado (además del sistema de creencias), existía un conjunto de instrumentos de aplicación que son las técnicas propias del psicoterapeuta. Algunas de estas podrán usarse en la terapia virtual y otras tal vez no, por lo que esta cuestión tampoco parece resultar conflictiva en principio.

Por lo revisado hasta aquí, la inclusión de la cyberterapia dentro del campo más vasto de las psicoterapias parecería ser una eventualidad muy probable. Sin embargo, ha quedado por analizar un punto crucial no sólo para esta cuestión sino para el funcionamiento de la psicoterapia en general: la relación terapéutica que se establece entre el consultante y el terapeuta.

Al menos desde las investigaciones de Jerome Frank a principios de la década del 60, es bien sabido que la calidad del vínculo interpersonal establecido entre la persona que consulta en busca de ayuda y el profesional que se ofrece para ayudarlo está claramente relacionada con la mejora que pueda lograr el primero. Esto es, hay una mayor correlación positiva entre una adecuada relación interpersonal y la mejora del paciente que entre ésta y cualquier tipo de técnicas de tratamiento usadas por los terapeutas.5

La relación terapéutica es el elemento distintivo esencial de la psicoterapia. En tal sentido, resulta cualitativamente diferente al vínculo establecido en otras relaciones que también pueden resultar de ayuda. Calidez, empatía, autenticidad, consideración positiva, son algunas de las características que los terapeutas deben poner en juego en sus vínculos con sus pacientes para que estos puedan hallar una mejora en su padecer. La relación terapéutica (alianza, en el marco psicoanalítico) es un factor de cambio esencial y depende de la calidad del vínculo que puedan establecer paciente y terapeuta.

Todo lo anterior no es óbice para que cada terapeuta apele a diferentes modos de comunicación para influir sobre el paciente en vistas al logro de los cambios que desea promover en él. Esto constituye su estilo personal (Fernández Alvarez, 1996).

Según Fernández Alvarez, el estilo personal resulta de la ubicación del terapeuta respecto a una serie de funciones que operan integradamente y que admiten posiciones intermedias en un continuo entre características polares (rígido/flexible, próximo/distante, directivo/persuasivo, etc.). Del análisis de las funciones propuestas por el autor, surge que una de ellas es decisiva al momento de determinar el perfil de un cyberterapeuta: la función corporal/mental. Respecto a esta dimensión, característica esencial del estilo personal, es posible encontrar terapeutas que utilizan preferentemente modalidades corporales (gestos, miradas, tonos de voz) y otros que se expresan a través de recursos mentales (fluidez verbal, riqueza asociativa, etc.). Resulta obvio señalar que un terapeuta que se dedique a la terapia virtual debe tener un estilo de comunicación más mental.

Como se ha visto anteriormente, Internet es un espacio propicio para el establecimiento de relaciones interpersonales sumamente humanizadas. Por lo tanto, puede sostenerse que es posible crear un vínculo terapéutico sólido y fructífero en el ciberespacio. Esto supone salvar el último escollo en el camino que lleva a la cyberterapia. Sin embargo, no deben obviarse ciertas limitaciones propias de la comunicación en Internet, en especial aquellas relativas a la carencia de los componentes analógicos de la comunicación.

Como bien demostraran Bateson (1972) y sus seguidores (Watzlawick, Bavelas y Jackson, 1989) los componentes analógicos (miradas, tono de voz, gestos, posturas, etc.) son determinantes en toda comunicación. Mas precisamente, es la componente analógica la que determina como debe ser interpretado o comprendido un mensaje comunicacional. El otro componente, el digital, equivale al contenido de la comunicación (el texto).

Resulta obvio señalar que todo componente analógico se pierde en una comunicación virtual, ya que esta se limita al contenido digital. Esto intenta ser subsanado de diversas maneras, por ejemplo, usando emoticones6, onomatopeyas o mayúsculas para destacar algunas frases importantes. Esta falencia resulta más notoria en las comunicaciones mediadas por computadora que en el intercambio epistolar a través del correo postal. En este caso, la caligrafía o el trazo de la letra conservan aún algún rasgo analógico.

Filogenéticamente, la comunicación digital es una adquisición reciente y no resulta especialmente útil para transmitir emociones, estados de ánimo o para establecer la relación en una comunicación. En una comunicación virtual esos aspectos deben ser definidos digitalmente, lo que supone cuando menos un engorro. Esta limitación recorta seriamente las posibilidades de eficacia de la cyberterapia y debe ser cuidadosamente ponderada al momento de decidir si ésta se lleva adelante o no, sopesando cuanto es lo que se pierde en el establecimiento de la relación.

Igualmente, si la cyberterapia es finalmente iniciada, debe tenérsela en cuenta en cada momento del proceso terapéutico para evitar interpretaciones erróneas de los mensajes del paciente y para evitar que los mensajes del terapeuta sean ambiguos o factibles de ser malinterpretados.

Cyberterapia, ¿SI o NO?

A la luz de los conceptos revisados hasta aquí respecto a la factibilidad de una práctica psicoterapéutica a través de Internet, resulta posible esbozar una respuesta a este interrogante: ¿es posible realizar eficazmente una cyberterapia? Existen elementos de juicio para responder esta pregunta en ambos sentidos:

- SI: porque no existen elementos teóricos o técnicos que lo impidan. En cuanto al elemento crucial, la relación terapéutica, se ha visto como en Internet pueden establecerse vínculos interpersonales muy satisfactorios. Por lo tanto, no hay razones de peso para suponer que sería inviable el establecimiento de una adecuada relación terapéutica en este marco. Más aún, el ciberespacio resulta el lugar ideal para que terapeuta y paciente no mantengan otro tipo de relación mas que la propia del proceso terapéutico que llevan adelante. Existe un consenso generalizado en recomendar tal situación para toda relación terapéutica (Feixas y Miró, 1993); sin embargo, esto no siempre es posible de mantener en las practicas psicoterapéuticas cotidianas del mundo físico. Además, la comunicación por correo electrónico favorece la expansión de la reflexividad, lo que resulta esencial para el mantenimiento de cualquier proceso psicoterapéutico. Por todo lo anterior, al menos a priori y sujeto a estudio, es posible concebir una terapia virtual a través de correo electrónico.7

- NO: la mejor fundamentación de esta respuesta está en la inversión de la pregunta: ¿por quési?, ¿por qué debería realizarse una cyberterapia cuando es posible realizar una terapia presencial?, ¿por qué debería correrse el riesgo que conlleva prescindir de los aspectos analógicos de la comunicación?, ¿la evitación de la presencia del terapeuta no podría estar yendo en el mismo sentido que el problema que se busca solucionar?. Los interrogantes se multiplican y varios mas podrían agregarse a esta lista.

¿Entonces? Dado que, como se dijo en la Introducción, la cyberterapia ya se está realizando en diversos lugares, es menester proceder a su consideración con el propósito de optimizar sus resultados. A tales efectos, a continuación sigue una no exhaustiva serie de ideas o hipótesis respecto a como conseguir el mejor funcionamiento de la práctica cyberterapéutica8:

* La cyberterapia no es recomendada para cualquier paciente, ni para cualquier trastorno, ni para cualquier terapeuta. Sólo algunos trastornos de algunos pacientes podrán ser tratados “virtualmente” por algunos terapeutas9. La decisión última, como siempre, debe quedar en manos del profesional (obviamente, con la anuencia del paciente).
* Cualquier cyberterapia debe conllevar la idea de que en cualquier momento puede convertirse en terapia presencial con el mismo u otro terapeuta.
* La frecuencia y tamaño de los intercambios debe pautarse de antemano y respetarse.

Quedan muchas cuestiones para resolver, las cuales demandan análisis adicionales. Por ejemplo, ¿cuáles serían las patologías más favorables para la indicación de una cyberterapia?, ¿en cuáles otras sería contraindicada? Quizá la cyberterapia, por ejemplo, no sea lo más indicado para un trastorno que implique ansiedad social, pero si tal vez sea posible llevarla a cabo en los comienzos de un tratamiento de tal tipo fijando entre sus objetivos el paso a una terapia presencial.

Algunos trastornos de personalidad (siempre y cuando no estén aparejados con síntomas muy invalidantes) podrían tratarse eficazmente con cyberterapia, en especial si se apela a la mayor reflexividad que posibilita el uso del correo electrónico. Ninguna de estas u otras cuestiones que pudieran surgir están cerradas. La necesidad de un profundo debate se impone, considerando que Internet estará cada día más presente en nuestras vidas. Sin embargo, tales consideraciones escapan a los límites de este trabajo ya que sólo se pretendía realizar un primer análisis, necesariamente insuficiente, de esta problemática.

Como punto final, se citan algunas definiciones de psicoterapia extraídas de Feixas y Miró (1993) con el propósito de intentar extrapolarlas a la cyberterapia. Si no resultare incongruente tal extrapolación, supondría un nuevo elemento de juicio a favor de la existencia de la psicoterapia en Internet:

* Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el sentido de bienestar de una persona, la definición de psicoterapia debe ser, necesariamente, algo arbitraria. Consideraremos como psicoterapia sólo aquellos tipos de influencia caracterizados por:

1. Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte importante de él.

2. Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.

3. Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales el que cura, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir ciertos cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos cambios le ayudarán. Aunque pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, la influencia curativa se ejerce principalmente por medio de la palabra, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo -si existe- participan conjuntamente. (Frank 1961)

* término genérico para cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente, específicamente distinto de los tratamientos electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos. (Asociación Psiquiátrica Americana 1969)

* describe cualquier aplicación intencionada de técnicas psicológicas por parte de un profesional clínico con el fin de llevar a cabo los cambios de personalidad o conductas deseados. (Korchin 1976)

* es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto de 1) suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes; 2) intervenir en las pautas distorsionadas de conducta; 3) promover el crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad. (Wolberg 1977)

* es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado. (Strupp 1978)

* proceso orientado al cambio que ocurre en el contexto de una relación profesional, empática, poderosa y contractual. Su razón de ser se centre explícita o implícitamente en la personalidad de los clientes, la técnica de la psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en múltiples aspectos de las vidas de los clientes. El proceso es idiosincrásico y está determinado por las posiciones preconcebidas de los pacientes y terapeutas. (Zeig y Munion 1990)

Conclusiones.

Como dice Umberto Eco (1996), cada nuevo dispositivo tecnológico causa preocupación porque puede debilitar las capacidades humanas que sustituye. Ello se dijo de las computadoras, de la imprenta y aún incluso de la misma escritura (como nos recuerda Eco: “…la memoria es un gran don que debe ser mantenido con continuo ejercicio. Con tu invención la gente ya no se sentirá obligada a ejercitar la memoria. No se recordarán las cosas gracias a su esfuerzo sino por la potencia de un dispositivo externo”, le dice el Faraón Thamus al supuesto inventor de la escritura según el Fedro de Platón). Internet no puede dejar de provocar el mismo temor.10

Sin embargo, se trata sólo de una nueva tecnología y lo decisivo será el uso que de ella se haga.

Descartar más allá de cualquier consideración la posibilidad de una terapia virtual se asemeja más a una postura dogmática que a una actitud regida por los cánones científicos.

Inversamente, apelar a la cyberterapia sin una mínima consideración de sus aspectos más relevantes (algunos de los cuales fueron tratados hasta aquí) suena a una práctica irresponsable y hasta iatrogénica en una alta probabilidad.

Como de costumbre, lo adecuado pasa por someter la experiencia al análisis, al estudio, a la observación, en suma, a la investigación. Sólo así lograremos alguna certeza aunque esta sólo nos depare nuevos interrogantes.-

Roberto Sánchez

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