- La lobotomía

Sin duda alguna, la Psicocirugía en sus diversas variantes ha sido la técnica más denostada en la Historia reciente de la Psiquiatría. No, desde luego, por sus indicaciones y técnicas actuales, sino por las muchísimas intervenciones dudosamente justificadas que se realizaron entre 1935 y 1955. Desde la perspectiva de los derechos de los pacientes, esta oleada pudo ser un abuso, y desde lo que son nuestros conocimientos actuales sobre la organización y fisiología del cerebro, fue un absurdo. A pesar de ello, hay que recordar que en su momento la Psicocirugía fue una técnica que gozó de la máxima consideración y respeto, como lo muestra el hecho de que el portugués Egas Moniz (1874-1955) recibiera en 1949 el Premio Nobel de Medicina “por su descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía en ciertas psicosis”.



Un detalle poco conocido es que Egas Moniz, inventor también de la Angiografía, tuvo precursores a finales del XIX y en los comienzos del XX, que ya sondearon (y experimentaron) la posibilidad de mitigar o abolir ciertos síntomas psiquiátricos mediante la manipulación estructural del cerebro. Nacido Antonio Caetano de Abreu Freire y en su juventud de activista político, el laureado lusitano cambió su nombre por el de un héroe medieval que había luchado contra los musulmanes. Si hubiera sido español podría haberse hecho llamar Rodrigo Díaz de Vivar. Posteriormente, antes de alcanzar notoriedad internacional como neurocirujano, fue diputado en varias ocasiones en la cámara portuguesa, embajador en Madrid (1917-1918) y tras el final de la I Guerra Mundial presidió la delegación portuguesa en la Conferencia de Paz de Versalles. Sus manos manos sufrieron importantes deformidades a causa de la gota, por lo que en realidad las primeras intervenciones de lo que el propio Moniz bautizó como Psicocirugía debió realizarlas su colaborador Almeida Lima. En sus últimos años de vida arrastró las serias secuelas de una herida de bala propinada por un expaciente que no había sido sometido a Psicocirugía.

La técnica de Moniz nacía de la hipótesis de que algunos síntomas y enfermedades psiquiátricas, como las ideas delirantes o el trastorno obsesivo-compulsivo, se caracterizaban por unos pensamientos recurrentes que dominaban todos los procesos psicológicos. En su opinión, estos pensamientos recurrentes debían tener como asiento cerebral unos circuitos neuronales cuya eliminación podría hacer desaparecer, por lo tanto, los síntomas. En aquellas fechas no estaba clara la función de los lóbulos frontales, pero se sabía que de alguna manera estaban relacionados con la inteligencia y la personalidad, así que Moniz los eligió como campo de operaciones. Inicialmente la técnica consistía en la destrucción de zonas de la substancia blanca subcortical prefrontal mediante la inyección de alcohol. Sin embargo, el reflujo a lo largo del trazado de la inyección hacía que el procedimiento no fuera todo lo preciso que deseaba Moniz, por lo que sustituyó la lesión química por la mecánica, cortando las fibras en un procedimiento que denominó leucotomía. Para llevarla a cabo diseñó un instrumento, al que llamó leucotomo y que consistía en una aguja hueca con un estilete de cuyo extremo surgía al oprimir el trócar un asa cortante que realizaba los cortes en la sustancia blanca. A juicio del futuro laureado, la manipulación y destrucción del tejido cerebral no eliminaba los síntomas, pero sí reducía su impacto emocional, lo que permitía mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes.

Moniz, entusiasmado, comunicó muy rápidamente los resultados de sus primeras intervenciones, apenas cuatro meses después de haber realizado la primera de todas ellas. Aunque lógicamente, el seguimiento de los pacientes era cuando menos deficiente, nuestro hombre estimó que la técnica curaba al 35% de los pacientes, mejoraba sustancialmente a otro 35% y no conseguía ningún resultado en otro 30%. La Psicocirugía no tardó en divulgarse, llegando a realizarse a gran escala en países como Japón y el Reino Unido.

Pero el gran apóstol de la Psicocirugía sería el norteamericano Walter Freeman. Al igual que Moniz no era psiquiatra; en realidad se había formado como neurólogo, lo que le obligaba, aunque por razones distintas a las de su maestro portugués, a depender de un neurocirujano, James Watts. Realizaron su primera intervención en 1936, antes de que se cumpliera un año del primer tratamiento de Moniz y Almeida.

Freeman era hijo y nieto de médicos y aunque algunos autores señalan que era de origen judío, se vanagloriaba de ser descendiente de los pioneros norteamericanos y fue bautizado en una confesión protestante. Al igual que Moniz era un hombre ambicioso y autosuficiente, algo que no es infrecuente en nuestra profesión. Su abuelo materno, creador de la antisepsia quirúrgica, tuvo que enfrentarse durante años al escepticismo y la ignorancia de sus coetáneos, una batalla que el propio Freeman creyó revivir en su lucha por reivindicar la Psicocirugía. La apasionada e hiperactiva personalidad del neurólogo se combinaba con una adecuada percepción de la importancia de los medios de comunicación de masas, lo que le condujo a divulgar sus procedimientos, siempre que fuera posible, a través de periódicos y de revistas destinados al público general. Con estos embajadores no es de extrañar que las primeras informaciones sobre la lobotomía fueran tan optimistas como desmedidas y sensacionalistas.

Apoyado en sus sólidos conocimientos sobre la anatomía cerebral, Freeman refinó la teoría de Moniz y propugnó que el sufrimiento y las alteraciones conductuales ligadas a la enfermedad mental (de cualquier tipo) se debían a la influencia del tálamo sobre la corteza prefrontal. Por este motivo, la intervención debía eliminar las conexiones entre ambas estructuras. La intensidad de los síntomas determinaba que la operación debiera ser más o menos amplia o, lo que es lo mismo, destruyera más o menos fibras. Lo importante no era el corte de la sustancia blanca, sino el aislamiento del lóbulo frontal, por lo que sustituyó el término leucotomía por el de lobotomía.

Freeman fue muy criticado desde un primer momento por buena parte de los psiquiatras norteamericanos, en especial por los dedicados al Psicoanálisis, técnica que a su vez fue agriamente denostada por el creador de la lobotomía. Sin embargo, durante años la intervención gozó de prestigio y consideración. El punto de inflexión llegaría en la segunda mitad de los 40, con la aparición de la lobotomía transorbitaria.

La nueva técnica, ideada por Freeman para realizar más operaciones en menos tiempo y evitar las secuelas y la convalecencia de las craneotomías, consistía en hacer llegar a la base del cerebro, con leves martillazos y a través de un orificio practicado en el techo de la órbita, un aparato afilado, diseñado por Freeman a partir de un picahielos. Una vez rebasado el hueso, se introducía el utensilio en el tejido cerebral y se le hacía girar más o menos en abanico con el fin de lesionar el mayor número de fibras posible. La nueva técnica mereció el reproche de los neurocirujanos, incluido el propio Watts, que veían con preocupación que Freeman la promocionara para realizar lobotomías poco menos que en masa, en medio no quirúrgico y, lo que es peor, por parte de una estirpe tan manazas y tan poco conocedora de la anatomía del cerebro como eran (y son) los psiquiatras.

Con todo, durante casi 10 años, Freeman se desplazó a numerosos manicomios de los EEUU en los que pudo realizar muchas intervenciones y formar a muchos adeptos. La pretensión de los directivos de los centros era mejorar la funcionalidad de los pacientes y permitir su alta. No debe olvidarse que era esa precisamente la época en la que los hospitales psiquiátricos alcanzaron su máxima ocupación de la Historia.

La aparición de los neurolépticos (promocionados en su momento como leucotomizadores químicos) y la creciente oposición profesional y mediática a la lobotomía hicieron que Freeman cayera gradualmente en el olvido, salvo para identificarle con poco menos que el Mengele de la Psiquiatría, apreciación que no es en absoluto justa. Para empezar, aunque sea obvio decirlo, el ánimo de nuestro hombre no era la experimentación, sino el alivio de los síntomas. Y en segundo lugar, hay que reconocer que en un alarde de honestidad intelectual nada frecuente en sus días (y menos entre sus opositores psicoanalíticos), Freeman se ocupó de seguir, durante décadas y por sus propios medios, a gran parte de los pacientes a los que intervino, registrando su evolución. Es cierto que seguramente no compartiremos su concepto de resultado favorable, que incluía tanto la curación, como la recuperación en mayor o menor grado de la funcionalidad o simplemente no haber requerido nuevo ingreso aunque persistiera o hubiera aumentado la discapacidad, pero sería muy deseable que se generalizara el compromiso que Freeman mostró para con su técnica y para con sus pacientes.

Desde nuestra perspectiva actual, en la que el picahielos ha llegado a ser uno de los símbolos de una exitosa película nada relacionada con la Psicocirugía, Freeman fue un precursor del enfoque psiquiátrico organicista, biologicista o como lo queramos llamar, tan en boga en nuestros días. Y también fue, si no el iniciador, uno de los pioneros de los estudios sobre el riesgo de suicidio que acecha a los psiquiatras. Aunque fue muy criticado por sus a veces tendenciosas opiniones en este campo, hoy en día sabemos que no estaba muy equivocado.

La historia de Freeman pone de relieve algunos aspectos tan psiquiátricos como humanos. Los medios de comunicación y la cultura de masas, que lo auparon en su momento, fueron décadas después sus principales críticos. En 1962, el best-seller “Alguien voló sobre el nido del cuco”, presentaba a la lobotomía como un medio para controlar conductas y abolir la personalidad. Veinte años después, una afamada película mostraba a un médico clavaíto a Freeman practicando a la díscola actriz Frances Farmer una lobotomía transorbitaria que una reciente biografía de nuestro hombre considera más que improbable.

El hecho de que Freeman tuviera un hermano diagnosticado de lo que hoy llamamos trastorno bipolar nos recuerda que detrás del furor curandi de muchos profesionales se esconde afectos e implicaciones muy personales. Y también evoca los costes individuales y familiares de nuestra actividad el grave alcoholismo que terminó desarrollando su esposa, de la que le distanciaron su intensa vida profesional y sus viajes por todos los EEUU para seguir la evolución de los pacientes intervenidos. Más aún. La aplicación inespecífica y desmedida de la técnica, basándose en una hipótesis insuficientemente contrastada, tiene un innegable paralelismo con la forma en que utilizamos hoy en día muchos de nuestros psicofármacos, a pesar de que apoyemos (o apoyen sus fabricantes) el uso de estos productos en rimbombantes estudios coronados a menudo por vistosas neuroimágenes en colorines que hubieran deleitado a Moniz y a Freeman. Y me abstendré de comentar las similitudes de nuestra práctica con la alianza, que muchos juzgaron perversa, de Freeman con los gerentes de los manicomios para dar de alta al mayor número de pacientes en el menor tiempo posible.

Se dice que los pueblos que no conocen su historia están condenados a repetirla. Este aserto es perfectamente aplicable a la Psiquiatría. De hecho, y con matices, seguimos influidos por los principios, voluntades y constricciones asistenciales que condujeron a la hoy vilipendiada Psicocirugía masiva. Por eso precisamente convendrá que nos lo pensemos mucho antes de tirar la primera piedra a los dos médicos no psiquiatras, pero sí narcisistas, que la pusieron en marcha.

Fuentes:

Anónimo. Adventures with an ice pick: a short history of lobotomy: http://www.lobotomy.info/adventures.html

Berrios GE. The origins of psychosurgery: Shaw, Burckhardt and Moniz. Hist Psychiatry 1997; 8: 61-81 [Abstract].

El-Hai J. The lobotomist. Hoboken, New Jersey: John Wiley and Sons, 2005

Kesey K. Alguien voló sobre el nido del cuco. Barcelona: Argos-Vergara, 1975

Pedrosa- Sánchez M, Sola RG. La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica. Rev Neurol 2003; 36: 887-97 [Texto completo]

Rojas DRR, Outes M. Egas Moniz. En el cincuentenario del premio Nobel a la leucotomía prefrontal. Alcmeon 1999; 8: 135-140 [Texto completo].